Auto-questionnaire COVID 19 en ligne AUTO-QUESTIONNAIRE POUR LE PRATIQUANT ou ENCADRANT à l’ADMISSION Depuis le début du confinement, avez-vous présenté un épisode de … 1 - Fièvre (Température sup. ou égale à 38°c sur plusieurs prises ) ? OUINON 2- Toux récente ou une toux aggravée sur plusieurs jours ? OUINON 3- Gêne respiratoire récente ou aggravée ? OUINON 4- Douleur dans la poitrine ou un essoufflement anormal ? OUINON 5- Douleurs abdominales, des nausées ou de la diarrhée ? OUINON 6- Maux de gorge ou un écoulement nasal ? OUINON 7- Fatigue importante et anormale ? OUINON 8- Maux de tête inhabituels ? OUINON 9- Perte du goût et/ou de l’odorat ? OUINON 10- Variations anormales de la fréquence cardiaque ou des palpitations ? OUINON 11- Avez-vous été testé positif au Covid 19 ? OUINON 12- Avez-vous été en contact prolongé (+ de 15 mn à moins d’1 m) dans les 15 derniers jours avec une personne testée positive au Covid 19 ou en présentant des symptômes ? OUINON Merci de compléter la dernière partie du questionnaire : Votre nom (obligatoire) Votre prénom (obligatoire) Adresse Email Date Je reconnais avoir pris connaissance de l’auto-questionnaire Covid 19 et n’avoir indiqué « Oui » à aucune des questions posées. Je reconnais avoir été informé qu’en l’état des connaissances sur le Covid 19, d’éventuelles séquelles liées à cette contamination pourraient générer des conséquences dans le cadre de la pratique des activités subaquatiques. Signez ci-dessous (à la souris) Si réponse NON à toutes les questions, admission possible dans les conditions identiques à celle d’avant l’apparition du Covid 19 Si réponse OUI à une des questions, nécessité de consulter un médecin avant la reprise ou le début des activités sportives et subaquatiques dans le respect de l’annexe médicale produite à cet effet par la FFESSM.
